Sitio del Programa* SELECT A SITE 17th Judicial District 18th Judicial District 2nd Judicial District 6th Judicial District A Center 4 Change All Health Network Amherst MA Program Site Askia Academy Berkshires MA Program Site Breaking the Chains Cape Cod MA Program Site Center for Dependency, Addiction and Rehabilitation (Cedar) Chapman House Creo Spero Dorchester MA Program Site Edgewater Recovery Center LLC Embark PCA Father Joe's Village Genesis Programs Genesis Recovery Center Grove First Step Housing Hope in the Mountains Lowell MA Program Site Mela Counseling Mile High Recovery Center New Road Recovery Services, Inc. New Start Recovery PERCS Pueblo Oxford House RRJ SKYHope Recovery Center The Phoenix (Denver) Woburn MA Program Site Worcester, MA Program Site
Programa* EPIC Phoenix
BSCC Grant Afiliado? Nombre*
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento*
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TelƩfono
CĆ³digo postal de casa*
Correo electrĆ³nico* Preferencia de contacto Mensaje de texto TelĆ©fono Correo electrĆ³nico
Mejor hora del dĆa para contactar* MaƱana Tarde Noche Sin preferencias
HIPAA Release Fecha*
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Por la presente autorizo a Young People in Recovery y a sus afiliados, sus empleados y representantes a recopilar mi informaciĆ³n mĆ©dica personal mantenida por el sitio de remisiĆ³n seleccionado a continuaciĆ³n (por ejemplo, informaciĆ³n relacionada con el diagnĆ³stico, el tratamiento, el pago de reclamaciones y los servicios de atenciĆ³n mĆ©dica que se me han proporcionado o se me proporcionarĆ”n y que identifican mi nombre, direcciĆ³n), excepto la siguiente informaciĆ³n sobre mĆ:
Entiendo que cualquier informaciĆ³n mĆ©dica personal u otra informaciĆ³n divulgada a la persona u organizaciĆ³n identificada anteriormente puede ser objeto de una nueva divulgaciĆ³n por parte de dicha persona/organizaciĆ³n y puede dejar de estar protegida por las leyes de privacidad federales y estatales aplicables. Esta autorizaciĆ³n es vĆ”lida a partir de la fecha de mi firma o la de mi representante. Entiendo que tengo derecho a revocar la presente autorizaciĆ³n enviando una notificaciĆ³n por escrito a Young People in Recovery. Sin embargo, la presente autorizaciĆ³n no puede ser revocada si Young People in Recovery, sus empleados o representantes han emprendido acciones sobre esta autorizaciĆ³n antes de recibir mi notificaciĆ³n por escrito. TambiĆ©n entiendo que tengo derecho a tener una copia de la presente autorizaciĆ³n. AdemĆ”s, entiendo que la presente autorizaciĆ³n es voluntaria y que puedo negarme a firmarla. Mi negativa a firmar no afectarĆ” a mi derecho a los beneficios o a la inscripciĆ³n, al pago o a la cobertura de los servicios. AutorizaciĆ³n en virtud de la HIPAA* Additional information on my rights can be found
here .
Consentimiento de la evaluaciĆ³n Consentimiento de la evaluaciĆ³n* Young People in Recovery le ha explicado la evaluaciĆ³n y ha respondido a todas sus preguntas. Se le han comunicado los posibles beneficios y los posibles riesgos y/o molestias de la evaluaciĆ³n. Usted entiende que no estĆ” obligado a participar en esta evaluaciĆ³n y que su negativa a participar o su decisiĆ³n de retirarse no implicarĆ” ninguna sanciĆ³n ni pĆ©rdida de derechos o beneficios. El personal de evaluaciĆ³n puede decidir interrumpir su participaciĆ³n en cualquier momento. Comprende por quĆ© se realiza la evaluaciĆ³n y cĆ³mo se llevarĆ” a cabo. Usted entiende sus derechos como participante en esta evaluaciĆ³n y consiente voluntariamente en participar en la misma. Se le ha informado de que recibirĆ” una copia del presente formulario. Hidden
Participant Info
InformaciĆ³n demogrĆ”fica GĆ©nero* Mujer Hombre TransgĆ©nero No binario Prefiero no decirlo No enumerado arriba
Otra GĆ©nero
Raza* Hispanic/Latino Origin Multi-Ethnic No enumerado arriba Spanish
Race* Alaskan Native American Indian Asian Indian Black or African American Cambodian Chinese Filipino Guamanian Japanese Korean Laotian Middle Eastern or North African Mixed Race Native American Native Hawaiian Not Listed Other Asian Other Pacific Islander Samoan Vietnamese White
If Mixed Race, Select All that Apply. Alaskan Native American Indian Asian Indian Black or African American Cambodian Chinese Filipino Guamanian Japanese Korean Laotian Middle Eastern or North African Mixed Race Native American Native Hawaiian Not Listed Other Asian Other Pacific Islander Samoan Vietnamese White
If Not Listed, Please Describe Above
OrientaciĆ³n sexual* Asexual Bisexual Homosexual Heterosexual Pansexual Queer Cuestionando/No estoy seguro Prefiero no decirlo Identidad no incluida
Considera que es alguien que vive con* Mobility Impairment Blindness or Visual Impairment Deafness or Hearing Impairment Deterioro del Habla y del Lenguaje Deterioro cognitivo o de aprendizaje Identidad no incluida Ninguna de las anteriores MĆŗltiples Impedimentos u Otros
Problemas de movilidad
CondiciĆ³n de veterano* Veterano No soy un veterano
ĀæAlguna vez ha recibido NARCAN o Naloxone?* SĆ No
ĀæHa sido puesto en libertad recientemente de un centro penitenciario?* SĆ No
ĀæHa estado en un entorno controlado en los Ćŗltimos 6 meses?* No Celda Tratamiento mĆ©dico Tratamiento psiquiatrico Otra
Un entorno controlado puede incluir, sin limitaciĆ³n, la cĆ”rcel, un tratamiento contra el alcohol y las drogas, tratamiento mĆ©dico, etc.
ĀæCuĆ”ntos dĆas ha pasado la noche en un hospital por problemas mĆ©dicos en los Ćŗltimos 6 meses (si procede)?* (Incluir O.D. y D.T.) Excluya la desintoxicaciĆ³n, hospitalizaciĆ³n por alcohol/drogas y psiquiĆ”trica, y el parto (si no hubo complicaciones). Ingrese el nĆŗmero de noches de hospitalizaciĆ³n por problemas mĆ©dicos). Ingrese 0 como valor si el cliente no ha pasado la noche en un hospital en los Ćŗltimos 6 meses.
ĀæCuĆ”ntos dĆas ha pasado la noche en un hospital por problemas psiquiĆ”tricos en los Ćŗltimos 6 meses (si procede)?* Ingrese 0 como valor si no ha pasado la noche en un hospital en los Ćŗltimos 6 meses.
ĀæCuĆ”ntos dĆas has asistido a grupos de apoyo entre pares en los Ćŗltimos 6 meses (si procede)?* Los grupos de apoyo entre pares pueden incluir, sin limitaciĆ³n, NA, AA, CA, reuniones de recuperaciĆ³n, SMART Recovery, Life Ring, Women for Sobriety y Celebrate Recovery.
ĀæCuĆ”ntas veces ha visitado un servicio de urgencias en los Ćŗltimos 6 meses (si procede)?* ĀæEstaba embarazada en el momento del ingreso?* Masculino SĆ No No estoy seguro Prefiero no responder
ĀæCuĆ”ntos hijos tiene, de 17 aƱos o menores (de nacimiento o adoptados), vivan o no con usted (si procede)?* Estado de empleo* Tiempo completo (mĆ”s de 35 horas/semana, incluye fuerzas armadas) Medio tiempo (menos de 35 horas a la semana) Desempleado, buscando trabajo en los Ćŗltimos 30 dĆas o despedido del trabajo No en la fuerza laboral
ĀæEstĆ” inscrito en la escuela?* SĆ, inscrito a tiempo completo SĆ, inscrito a tiempo parcial No, he aplicado No, no he aplicado No- Continuar mi educaciĆ³n nunca fue una meta
Nivel mĆ”s alto de educaciĆ³n alcanzado* Menos que el colegio Diploma de escuela secundaria GED Algo de universidad, pero sin tĆtulo Grado asociado Vocational degree Bachelor's degree
Programas vocacionales, de formaciĆ³n profesional o educativos ĀæCuĆ”ntas veces ha sido detenido en los Ćŗltimos 6 meses (si procede)?* Detenido significa ser llevado a la estaciĆ³n de policĆa y que se le tomen las huellas dactilares.
ĀæAlguna vez ha sido acusado por un comportamiento asociado al consumo de sustancias?* En caso afirmativo, Āæfue condenado? ĀæLas condenas impuestas fueron consideradas como delitos o faltas?* Were the convictions you faced deemed to be a felony or misdemeanor?* Condiciones de vida* Personas sin hogar (sin direcciĆ³n fija, incluye albergues) Vida dependiente (incluye niƱos dependientes y adultos que viven en un entorno supervisado: por ejemplo, casas intermedias, hogares grupales) Vida independiente
Sustancia principal consumida* None Alcohol Cocaine/ Crack Marijuana/ hashish (this includes THC and any other cannabis or other sativa preparations) Heroin Non-prescription methadone Other opiates and synthetics (this includes codeine, Dilaudid, morphine, Demeral. opium, and any other drug with morphine-like effects Suboxone PCP (phencylidine) Other hallucinogens (this includes LCD. DMT, STP, mescaline, psilocybin, peyote, eyc. Methamphetamine Other amphetamines (this includes Benzedrine, Dexedrine, Preludin, Ritalin, (and any other amines and related drugs) Other stimulants Benzodiazepine (this includes Diazepam, Flurazepam, Chlordiazepoxide, Clorazepate, Lorazepam, Alprazolam, Oxazepam, Temazepam, Prazepam, Triazolam, Cloriazepam, and Halazpam.) Otros tranquilizantes BarbitĆŗricos (esto incluye Fenobarbital, Seconal, Nerabutal, etc.) p. Otros sedantes o hipnĆ³ticos (esto incluye hidrato de cloral, Placidyl, Doridan, etc.) Inhalantes (esto incluye Ć©ter, pegamento, cloroformo, Ć³xido nitroso, gasolina, diluyente de pintura, etc.) De venta libre (esto incluye aspirina, jarabe para la tos, Sominex y cualquier otro medicamento sin receta obtenido legalmente) s. Otro Otra
Frecuencia de consumo* Es inĆŗtil 1-3 veces/mes 1-2 veces/semana 3-6 veces/semana A diario
VĆa de administraciĆ³n principal* Oral Nasal De fumar InyecciĆ³n no IV InyecciĆ³n intravenosa Otra
Referencia Importancia* ParticipaciĆ³n en la clase de habilidades para la vida ParticipaciĆ³n previa en la clase de liderazgo PreparaciĆ³n* ĀæCĆ³mo calificarĆa sus habilidades de liderazgo?* No hay habilidades de liderazgo en absoluto Algunas habilidades de liderazgo Neutral Buenas habilidades de liderazgo Grandes habilidades de liderazgo
ĀæCĆ³mo calificarĆa su dedicaciĆ³n actual a su recuperaciĆ³n?* No dedicado en absoluto Muy poca dedicacion Neutral Algo dedicado Muy dedicado
ĀæCĆ³mo calificarĆa su sentido de empoderamiento actual?* No empoderado en absoluto No muy empoderado Neutral Algo empoderado Muy empoderado
Hidden
How would you rate your current understanding of your legal rights as a person in recovery?* No hay comprensiĆ³n en absoluto Muy poca comprension Neutral Algo bien informado Muy bien informado
ĀæCĆ³mo calificarĆa su comprensiĆ³n actual de las finanzas?* No hay comprensiĆ³n en absoluto Muy poca comprension Neutral Algo bien informado Muy bien informado
ĀæQuĆ© tan seguro se siente de su capacidad para establecer y mantener relaciones saludables?* No confiado en absoluto No muy confiado Neutral Algo confiado Muy confiado
ĀæQuĆ© tan seguro se siente de su capacidad para establecer y mantener un estilo de vida fĆsico, espiritual y mental saludable?* No confiado en absoluto No muy confiado Neutral Algo confiado Muy confiado
ĀæQuĆ© tan seguro estĆ” de su capacidad para explicar la neurociencia del trastorno por consumo de sustancias a alguien que no tenga conocimientos sobre el tema?* No confiado en absoluto No muy confiado Neutral Algo confiado Muy confiado
EvaluaciĆ³n del Capital de RecuperaciĆ³n Actualmente me abstengo por completo del consumo de sustancias* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Siento que controlo mi consumo de sustancias* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
No he tenido pensamientos sobre volver a consumir* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
No he tenido perĆodos recientes de intoxicaciĆ³n por sustancias* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Hay cosas mĆ”s importantes para mĆ en la vida que consumir sustancias* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Puedo concentrarme cuando lo necesito* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Puedo hacer frente a las dificultades de mi vida* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy feliz con mi apariencia* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
En general, estoy feliz con mi vida* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Lo que me suceda en el futuro depende principalmente de mĆ* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me ocupo sin problemas de las tareas cotidianas* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me siento fĆsicamente bien para trabajar* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo suficiente energĆa para terminar las tareas que me propongo* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
No tengo problemas para desplazarme* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Duermo bien la mayorĆa de las noches* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy orgulloso de la comunidad en la que vivo y me siento parte de ella* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Para mĆ, es importante contribuir a la sociedad o participar en actividades que contribuyan a mi comunidad* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
It is important for me that I mPara mĆ, es importante hacer una contribuciĆ³n a la sociedadake a contribution to society* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Para mĆ, es importante hacer lo que pueda para ayudar a otras personas* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Mi identidad personal no gira en torno al consumo de drogas o alcohol* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy feliz con mi vida personal* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Recibo mucho apoyo de mis amigos* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy satisfecho con mi relaciĆ³n con la familia* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Recibo la ayuda y el apoyo emocional que necesito de mi familia* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo una persona especial con la que puedo compartir mis alegrĆas y mis penas* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Participo activamente en actividades recreativas y deportivas* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Participo activamente en esfuerzos para mejorar mi persona (formaciĆ³n, educaciĆ³n y/o autoconocimiento)* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Realizo actividades que me parecen agradables y satisfactorias* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo acceso a oportunidades de desarrollo profesional (oportunidades de trabajo, voluntariado o prƔcticas)* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Creo que mi vida es desafiante y satisfactoria sin necesidad de consumir drogas o alcohol* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy orgullos de mi casa* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy libre de amenazas o daƱos cuando estoy en casa* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me siento seguro y protegido donde vivo* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Siento que soy libre para trazar mi destino* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Mi espacio vital ha ayudado a impulsar mi experiencia de recuperaciĆ³n* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
No tengo preocupaciones por dinero* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo los recursos personales necesarios para tomar decisiones sobre mi futuro* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo la privacidad que necesito* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me aseguro de no hacer nada que daƱe o perjudique a otras personas* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me hago plenamente responsable de mis actos* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me siento feliz al tratar con una variedad de profesionales* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
No defraudo a los demƔs* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Como de forma regular y tengo una dieta balanceada* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Cuido mi salud y mi bienestar* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Cumplo con todas mis obligaciones puntualmente* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tener un sentido de la vida es importante para mi experiencia de recuperaciĆ³n* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy logrando un buen progreso en mi experiencia de recuperaciĆ³n* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Participo en actividades y eventos que favorecen mi recuperaciĆ³n* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo una red de personas en las que puedo confiar para apoyar mi recuperaciĆ³n* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Cuando pienso en el futuro me siento optimista* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
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