Sitio del Programa* SELECT A SITE 17th Judicial District 18th Judicial District 2nd Judicial District 6th Judicial District A Center 4 Change All Health Network Amherst MA Program Site Askia Academy Berkshires MA Program Site Breaking the Chains Cape Cod MA Program Site Center for Dependency, Addiction and Rehabilitation (Cedar) Chapman House Creo Spero Dorchester MA Program Site Edgewater Recovery Center LLC Embark PCA Father Joe's Village Genesis Programs Genesis Recovery Center Grove First Step Housing Hope in the Mountains Lowell MA Program Site Mela Counseling Mile High Recovery Center New Road Recovery Services, Inc. New Start Recovery PERCS Pueblo Oxford House RRJ SKYHope Recovery Center The Phoenix (Denver) Woburn MA Program Site Worcester, MA Program Site
Programa* EPIC Phoenix
BSCC Grant Afiliado? Nombre*
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento*
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Teléfono
Código postal de casa*
Correo electrónico* Preferencia de contacto Mensaje de texto Teléfono Correo electrónico
Mejor hora del día para contactar* Mañana Tarde Noche Sin preferencias
HIPAA Release Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Por la presente autorizo a Young People in Recovery y a sus afiliados, sus empleados y representantes a recopilar mi información médica personal mantenida por el sitio de remisión seleccionado a continuación (por ejemplo, información relacionada con el diagnóstico, el tratamiento, el pago de reclamaciones y los servicios de atención médica que se me han proporcionado o se me proporcionarán y que identifican mi nombre, dirección), excepto la siguiente información sobre mí:
Entiendo que cualquier información médica personal u otra información divulgada a la persona u organización identificada anteriormente puede ser objeto de una nueva divulgación por parte de dicha persona/organización y puede dejar de estar protegida por las leyes de privacidad federales y estatales aplicables. Esta autorización es válida a partir de la fecha de mi firma o la de mi representante. Entiendo que tengo derecho a revocar la presente autorización enviando una notificación por escrito a Young People in Recovery. Sin embargo, la presente autorización no puede ser revocada si Young People in Recovery, sus empleados o representantes han emprendido acciones sobre esta autorización antes de recibir mi notificación por escrito. También entiendo que tengo derecho a tener una copia de la presente autorización. Además, entiendo que la presente autorización es voluntaria y que puedo negarme a firmarla. Mi negativa a firmar no afectará a mi derecho a los beneficios o a la inscripción, al pago o a la cobertura de los servicios. Autorización en virtud de la HIPAA* Additional information on my rights can be found
here .
Consentimiento de la evaluación Consentimiento de la evaluación* Young People in Recovery le ha explicado la evaluación y ha respondido a todas sus preguntas. Se le han comunicado los posibles beneficios y los posibles riesgos y/o molestias de la evaluación. Usted entiende que no está obligado a participar en esta evaluación y que su negativa a participar o su decisión de retirarse no implicará ninguna sanción ni pérdida de derechos o beneficios. El personal de evaluación puede decidir interrumpir su participación en cualquier momento. Comprende por qué se realiza la evaluación y cómo se llevará a cabo. Usted entiende sus derechos como participante en esta evaluación y consiente voluntariamente en participar en la misma. Se le ha informado de que recibirá una copia del presente formulario. Hidden
Participant Info
Información demográfica Género* Mujer Hombre Transgénero No binario Prefiero no decirlo No enumerado arriba
Otra Género
Raza* Hispanic/Latino Origin Multi-Ethnic No enumerado arriba Spanish
Race* Alaskan Native American Indian Asian Indian Black or African American Cambodian Chinese Filipino Guamanian Japanese Korean Laotian Middle Eastern or North African Mixed Race Native American Native Hawaiian Not Listed Other Asian Other Pacific Islander Samoan Vietnamese White
If Mixed Race, Select All that Apply. Alaskan Native American Indian Asian Indian Black or African American Cambodian Chinese Filipino Guamanian Japanese Korean Laotian Middle Eastern or North African Mixed Race Native American Native Hawaiian Not Listed Other Asian Other Pacific Islander Samoan Vietnamese White
If Not Listed, Please Describe Above
Orientación sexual* Asexual Bisexual Homosexual Heterosexual Pansexual Queer Cuestionando/No estoy seguro Prefiero no decirlo Identidad no incluida
Considera que es alguien que vive con* Mobility Impairment Blindness or Visual Impairment Deafness or Hearing Impairment Deterioro del Habla y del Lenguaje Deterioro cognitivo o de aprendizaje Identidad no incluida Ninguna de las anteriores Múltiples Impedimentos u Otros
Problemas de movilidad
Condición de veterano* Veterano No soy un veterano
¿Alguna vez ha recibido NARCAN o Naloxone?* Sí No
¿Ha sido puesto en libertad recientemente de un centro penitenciario?* Sí No
¿Ha estado en un entorno controlado en los últimos 6 meses?* No Celda Tratamiento médico Tratamiento psiquiatrico Otra
Un entorno controlado puede incluir, sin limitación, la cárcel, un tratamiento contra el alcohol y las drogas, tratamiento médico, etc.
¿Cuántos días ha pasado la noche en un hospital por problemas médicos en los últimos 6 meses (si procede)?* (Incluir O.D. y D.T.) Excluya la desintoxicación, hospitalización por alcohol/drogas y psiquiátrica, y el parto (si no hubo complicaciones). Ingrese el número de noches de hospitalización por problemas médicos). Ingrese 0 como valor si el cliente no ha pasado la noche en un hospital en los últimos 6 meses.
¿Cuántos días ha pasado la noche en un hospital por problemas psiquiátricos en los últimos 6 meses (si procede)?* Ingrese 0 como valor si no ha pasado la noche en un hospital en los últimos 6 meses.
¿Cuántos días has asistido a grupos de apoyo entre pares en los últimos 6 meses (si procede)?* Los grupos de apoyo entre pares pueden incluir, sin limitación, NA, AA, CA, reuniones de recuperación, SMART Recovery, Life Ring, Women for Sobriety y Celebrate Recovery.
¿Cuántas veces ha visitado un servicio de urgencias en los últimos 6 meses (si procede)?* ¿Estaba embarazada en el momento del ingreso?* Masculino Sí No No estoy seguro Prefiero no responder
¿Cuántos hijos tiene, de 17 años o menores (de nacimiento o adoptados), vivan o no con usted (si procede)?* Estado de empleo* Tiempo completo (más de 35 horas/semana, incluye fuerzas armadas) Medio tiempo (menos de 35 horas a la semana) Desempleado, buscando trabajo en los últimos 30 días o despedido del trabajo No en la fuerza laboral
¿Está inscrito en la escuela?* Sí, inscrito a tiempo completo Sí, inscrito a tiempo parcial No, he aplicado No, no he aplicado No- Continuar mi educación nunca fue una meta
Nivel más alto de educación alcanzado* Menos que el colegio Diploma de escuela secundaria GED Algo de universidad, pero sin título Grado asociado Vocational degree Bachelor's degree
Programas vocacionales, de formación profesional o educativos ¿Cuántas veces ha sido detenido en los últimos 6 meses (si procede)?* Detenido significa ser llevado a la estación de policía y que se le tomen las huellas dactilares.
¿Alguna vez ha sido acusado por un comportamiento asociado al consumo de sustancias?* En caso afirmativo, ¿fue condenado? ¿Las condenas impuestas fueron consideradas como delitos o faltas?* Were the convictions you faced deemed to be a felony or misdemeanor?* Condiciones de vida* Personas sin hogar (sin dirección fija, incluye albergues) Vida dependiente (incluye niños dependientes y adultos que viven en un entorno supervisado: por ejemplo, casas intermedias, hogares grupales) Vida independiente
Sustancia principal consumida* None Alcohol Cocaine/ Crack Marijuana/ hashish (this includes THC and any other cannabis or other sativa preparations) Heroin Non-prescription methadone Other opiates and synthetics (this includes codeine, Dilaudid, morphine, Demeral. opium, and any other drug with morphine-like effects Suboxone PCP (phencylidine) Other hallucinogens (this includes LCD. DMT, STP, mescaline, psilocybin, peyote, eyc. Methamphetamine Other amphetamines (this includes Benzedrine, Dexedrine, Preludin, Ritalin, (and any other amines and related drugs) Other stimulants Benzodiazepine (this includes Diazepam, Flurazepam, Chlordiazepoxide, Clorazepate, Lorazepam, Alprazolam, Oxazepam, Temazepam, Prazepam, Triazolam, Cloriazepam, and Halazpam.) Otros tranquilizantes Barbitúricos (esto incluye Fenobarbital, Seconal, Nerabutal, etc.) p. Otros sedantes o hipnóticos (esto incluye hidrato de cloral, Placidyl, Doridan, etc.) Inhalantes (esto incluye éter, pegamento, cloroformo, óxido nitroso, gasolina, diluyente de pintura, etc.) De venta libre (esto incluye aspirina, jarabe para la tos, Sominex y cualquier otro medicamento sin receta obtenido legalmente) s. Otro Otra
Frecuencia de consumo* Es inútil 1-3 veces/mes 1-2 veces/semana 3-6 veces/semana A diario
Vía de administración principal* Oral Nasal De fumar Inyección no IV Inyección intravenosa Otra
Referencia Importancia* Participación en la clase de habilidades para la vida Participación previa en la clase de liderazgo Preparación* ¿Cómo calificaría sus habilidades de liderazgo?* No hay habilidades de liderazgo en absoluto Algunas habilidades de liderazgo Neutral Buenas habilidades de liderazgo Grandes habilidades de liderazgo
¿Cómo calificaría su dedicación actual a su recuperación?* No dedicado en absoluto Muy poca dedicacion Neutral Algo dedicado Muy dedicado
¿Cómo calificaría su sentido de empoderamiento actual?* No empoderado en absoluto No muy empoderado Neutral Algo empoderado Muy empoderado
Hidden
How would you rate your current understanding of your legal rights as a person in recovery?* No hay comprensión en absoluto Muy poca comprension Neutral Algo bien informado Muy bien informado
¿Cómo calificaría su comprensión actual de las finanzas?* No hay comprensión en absoluto Muy poca comprension Neutral Algo bien informado Muy bien informado
¿Qué tan seguro se siente de su capacidad para establecer y mantener relaciones saludables?* No confiado en absoluto No muy confiado Neutral Algo confiado Muy confiado
¿Qué tan seguro se siente de su capacidad para establecer y mantener un estilo de vida físico, espiritual y mental saludable?* No confiado en absoluto No muy confiado Neutral Algo confiado Muy confiado
¿Qué tan seguro está de su capacidad para explicar la neurociencia del trastorno por consumo de sustancias a alguien que no tenga conocimientos sobre el tema?* No confiado en absoluto No muy confiado Neutral Algo confiado Muy confiado
Evaluación del Capital de Recuperación Actualmente me abstengo por completo del consumo de sustancias* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Siento que controlo mi consumo de sustancias* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
No he tenido pensamientos sobre volver a consumir* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
No he tenido períodos recientes de intoxicación por sustancias* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Hay cosas más importantes para mí en la vida que consumir sustancias* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Puedo concentrarme cuando lo necesito* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Puedo hacer frente a las dificultades de mi vida* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy feliz con mi apariencia* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
En general, estoy feliz con mi vida* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Lo que me suceda en el futuro depende principalmente de mí* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me ocupo sin problemas de las tareas cotidianas* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me siento físicamente bien para trabajar* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo suficiente energía para terminar las tareas que me propongo* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
No tengo problemas para desplazarme* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Duermo bien la mayoría de las noches* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy orgulloso de la comunidad en la que vivo y me siento parte de ella* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Para mí, es importante contribuir a la sociedad o participar en actividades que contribuyan a mi comunidad* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
It is important for me that I mPara mí, es importante hacer una contribución a la sociedadake a contribution to society* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Para mí, es importante hacer lo que pueda para ayudar a otras personas* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Mi identidad personal no gira en torno al consumo de drogas o alcohol* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy feliz con mi vida personal* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Recibo mucho apoyo de mis amigos* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy satisfecho con mi relación con la familia* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Recibo la ayuda y el apoyo emocional que necesito de mi familia* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo una persona especial con la que puedo compartir mis alegrías y mis penas* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Participo activamente en actividades recreativas y deportivas* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Participo activamente en esfuerzos para mejorar mi persona (formación, educación y/o autoconocimiento)* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Realizo actividades que me parecen agradables y satisfactorias* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo acceso a oportunidades de desarrollo profesional (oportunidades de trabajo, voluntariado o prácticas)* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Creo que mi vida es desafiante y satisfactoria sin necesidad de consumir drogas o alcohol* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy orgullos de mi casa* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy libre de amenazas o daños cuando estoy en casa* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me siento seguro y protegido donde vivo* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Siento que soy libre para trazar mi destino* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Mi espacio vital ha ayudado a impulsar mi experiencia de recuperación* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
No tengo preocupaciones por dinero* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo los recursos personales necesarios para tomar decisiones sobre mi futuro* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo la privacidad que necesito* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me aseguro de no hacer nada que dañe o perjudique a otras personas* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me hago plenamente responsable de mis actos* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Me siento feliz al tratar con una variedad de profesionales* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
No defraudo a los demás* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Como de forma regular y tengo una dieta balanceada* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Cuido mi salud y mi bienestar* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Cumplo con todas mis obligaciones puntualmente* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tener un sentido de la vida es importante para mi experiencia de recuperación* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Estoy logrando un buen progreso en mi experiencia de recuperación* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Participo en actividades y eventos que favorecen mi recuperación* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Tengo una red de personas en las que puedo confiar para apoyar mi recuperación* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
Cuando pienso en el futuro me siento optimista* Muy en desacuerdo Discrepar Neutral Estar de acuerdo Totalmente de acuerdo
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