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HIPAA Release
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- Por la presente autorizo a Young People in Recovery y a sus afiliados, sus empleados y representantes a recopilar mi información médica personal mantenida por el sitio de remisión seleccionado a continuación (por ejemplo, información relacionada con el diagnóstico, el tratamiento, el pago de reclamaciones y los servicios de atención médica que se me han proporcionado o se me proporcionarán y que identifican mi nombre, dirección), excepto la siguiente información sobre mí:
- Entiendo que cualquier información médica personal u otra información divulgada a la persona u organización identificada anteriormente puede ser objeto de una nueva divulgación por parte de dicha persona/organización y puede dejar de estar protegida por las leyes de privacidad federales y estatales aplicables. Esta autorización es válida a partir de la fecha de mi firma o la de mi representante. Entiendo que tengo derecho a revocar la presente autorización enviando una notificación por escrito a Young People in Recovery. Sin embargo, la presente autorización no puede ser revocada si Young People in Recovery, sus empleados o representantes han emprendido acciones sobre esta autorización antes de recibir mi notificación por escrito. También entiendo que tengo derecho a tener una copia de la presente autorización. Además, entiendo que la presente autorización es voluntaria y que puedo negarme a firmarla. Mi negativa a firmar no afectará a mi derecho a los beneficios o a la inscripción, al pago o a la cobertura de los servicios.
Additional information on my rights can be found
here.
Consentimiento de la evaluación
- Young People in Recovery le ha explicado la evaluación y ha respondido a todas sus preguntas. Se le han comunicado los posibles beneficios y los posibles riesgos y/o molestias de la evaluación. Usted entiende que no está obligado a participar en esta evaluación y que su negativa a participar o su decisión de retirarse no implicará ninguna sanción ni pérdida de derechos o beneficios. El personal de evaluación puede decidir interrumpir su participación en cualquier momento. Comprende por qué se realiza la evaluación y cómo se llevará a cabo. Usted entiende sus derechos como participante en esta evaluación y consiente voluntariamente en participar en la misma. Se le ha informado de que recibirá una copia del presente formulario.
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Participant Info
Información demográfica
Un entorno controlado puede incluir, sin limitación, la cárcel, un tratamiento contra el alcohol y las drogas, tratamiento médico, etc.
(Incluir O.D. y D.T.) Excluya la desintoxicación, hospitalización por alcohol/drogas y psiquiátrica, y el parto (si no hubo complicaciones). Ingrese el número de noches de hospitalización por problemas médicos). Ingrese 0 como valor si el cliente no ha pasado la noche en un hospital en los últimos 6 meses.
Ingrese 0 como valor si no ha pasado la noche en un hospital en los últimos 6 meses.
Los grupos de apoyo entre pares pueden incluir, sin limitación, NA, AA, CA, reuniones de recuperación, SMART Recovery, Life Ring, Women for Sobriety y Celebrate Recovery.
Detenido significa ser llevado a la estación de policía y que se le tomen las huellas dactilares.
Referencia
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Evaluación del Capital de Recuperación
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