Admisión de nuevos participantes

New Participant + Intake (Spanish)

Sitio del Programa*
Programa*
BSCC Grant Afiliado?
- No
- Sí
Nombre*
Nombre Apellido
Fecha de nacimiento*
MM slash DD slash YYYY
Teléfono
Código postal de casa*
Correo electrónico*
Ingresar correo electrónico Confirmar correo electrónico
Preferencia de contacto
Mejor hora del día para contactar*
HIPAA Release
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Por la presente autorizo a Young People in Recovery y a sus afiliados, sus empleados y representantes a recopilar mi información médica personal mantenida por el sitio de remisión seleccionado a continuación (por ejemplo, información relacionada con el diagnóstico, el tratamiento, el pago de reclamaciones y los servicios de atención médica que se me han proporcionado o se me proporcionarán y que identifican mi nombre, dirección), excepto la siguiente información sobre mí:
Entiendo que cualquier información médica personal u otra información divulgada a la persona u organización identificada anteriormente puede ser objeto de una nueva divulgación por parte de dicha persona/organización y puede dejar de estar protegida por las leyes de privacidad federales y estatales aplicables. Esta autorización es válida a partir de la fecha de mi firma o la de mi representante. Entiendo que tengo derecho a revocar la presente autorización enviando una notificación por escrito a Young People in Recovery. Sin embargo, la presente autorización no puede ser revocada si Young People in Recovery, sus empleados o representantes han emprendido acciones sobre esta autorización antes de recibir mi notificación por escrito. También entiendo que tengo derecho a tener una copia de la presente autorización. Además, entiendo que la presente autorización es voluntaria y que puedo negarme a firmarla. Mi negativa a firmar no afectará a mi derecho a los beneficios o a la inscripción, al pago o a la cobertura de los servicios.
Autorización en virtud de la HIPAA*
- He leído, entiendo y consiento la divulgación de información. Aquí puedo encontrar información adicional sobre sus derechos.
Additional information on my rights can be found here.
Consentimiento de la evaluación
Consentimiento de la evaluación*
- He leído, entiendo y consiento la divulgación de información.
Young People in Recovery le ha explicado la evaluación y ha respondido a todas sus preguntas. Se le han comunicado los posibles beneficios y los posibles riesgos y/o molestias de la evaluación. Usted entiende que no está obligado a participar en esta evaluación y que su negativa a participar o su decisión de retirarse no implicará ninguna sanción ni pérdida de derechos o beneficios. El personal de evaluación puede decidir interrumpir su participación en cualquier momento. Comprende por qué se realiza la evaluación y cómo se llevará a cabo. Usted entiende sus derechos como participante en esta evaluación y consiente voluntariamente en participar en la misma. Se le ha informado de que recibirá una copia del presente formulario.
Hidden
Participant Info
Información demográfica
Género*
Otra Género
Raza*
Race*
If Mixed Race, Select All that Apply.
If Not Listed, Please Describe Above
Orientación sexual*
Considera que es alguien que vive con*
Problemas de movilidad
Condición de veterano*
¿Alguna vez ha recibido NARCAN o Naloxone?*
¿Ha sido puesto en libertad recientemente de un centro penitenciario?*
¿Ha estado en un entorno controlado en los últimos 6 meses?*
Un entorno controlado puede incluir, sin limitación, la cárcel, un tratamiento contra el alcohol y las drogas, tratamiento médico, etc.
¿Cuántos días ha pasado la noche en un hospital por problemas médicos en los últimos 6 meses (si procede)?*
Please enter a number from 0 to 180.
(Incluir O.D. y D.T.) Excluya la desintoxicación, hospitalización por alcohol/drogas y psiquiátrica, y el parto (si no hubo complicaciones). Ingrese el número de noches de hospitalización por problemas médicos). Ingrese 0 como valor si el cliente no ha pasado la noche en un hospital en los últimos 6 meses.
¿Cuántos días ha pasado la noche en un hospital por problemas psiquiátricos en los últimos 6 meses (si procede)?*
Please enter a number less than or equal to 180.
Ingrese 0 como valor si no ha pasado la noche en un hospital en los últimos 6 meses.
¿Cuántos días has asistido a grupos de apoyo entre pares en los últimos 6 meses (si procede)?*
Please enter a number from 0 to 180.
Los grupos de apoyo entre pares pueden incluir, sin limitación, NA, AA, CA, reuniones de recuperación, SMART Recovery, Life Ring, Women for Sobriety y Celebrate Recovery.
¿Cuántas veces ha visitado un servicio de urgencias en los últimos 6 meses (si procede)?*
Please enter a number greater than or equal to 0.
¿Estaba embarazada en el momento del ingreso?*
¿Cuántos hijos tiene, de 17 años o menores (de nacimiento o adoptados), vivan o no con usted (si procede)?*
Please enter a number greater than or equal to 0.
Estado de empleo*
¿Está inscrito en la escuela?*
Nivel más alto de educación alcanzado*
Programas vocacionales, de formación profesional o educativos
- He estado inscrito en un programa vocacional, de formación profesional o educativo en los últimos 6 meses
¿Cuántas veces ha sido detenido en los últimos 6 meses (si procede)?*
Please enter a number greater than or equal to 0.
Detenido significa ser llevado a la estación de policía y que se le tomen las huellas dactilares.
¿Alguna vez ha sido acusado por un comportamiento asociado al consumo de sustancias?*
- Sí
- No
En caso afirmativo, ¿fue condenado?
- Sí
- No
- Caso pendiente
¿Las condenas impuestas fueron consideradas como delitos o faltas?*
Please enter a number greater than or equal to 0.
Were the convictions you faced deemed to be a felony or misdemeanor?*
- Delitos
- Faltas
- Ambos
- No aplica
Condiciones de vida*
Sustancia principal consumida*
Frecuencia de consumo*
Vía de administración principal*
Referencia

Importancia*

	Nada importante	Poco importante	Neutral Importante	Importante	Muy importante
¿Qué tan importante es que la gente tenga buenas habilidades de liderazgo en la recuperación?
¿Qué tan importante es que la gente sepa cómo continuar su educación en su recuperación?
¿Qué tan importante es que la gente sepa cómo encontrar empleo en la recuperación?
¿Qué tan importante es que la gente tenga acceso a una vivienda adecuada durante la recuperación?
¿Qué tan importante es que la gente entienda la responsabilidad financiera en su recuperación?
¿Qué tan importante es que la gente se sienta empoderada en su recuperación?
¿Qué tan importante es que la gente entienda sus derechos legales en la recuperación?

Participación en la clase de habilidades para la vida
- Ya he participado en clases de habilidades para la vida
Participación previa en la clase de liderazgo
- He participado anteriormente en clases de liderazgo

Preparación*

	Nada preparado	Poco preparado	Neutral Algo preparado	Preparado	Muy preparado
¿Cómo calificaría su preparación para continuar su educación?
¿Cómo calificaría su preparación para conseguir un empleo?
¿Cómo calificaría su preparación para conseguir una vivienda?
¿Cómo calificaría su preparación para manejar las finanzas?

¿Cómo calificaría sus habilidades de liderazgo?*
¿Cómo calificaría su dedicación actual a su recuperación?*
¿Cómo calificaría su sentido de empoderamiento actual?*
Hidden
How would you rate your current understanding of your legal rights as a person in recovery?*
¿Cómo calificaría su comprensión actual de las finanzas?*
¿Qué tan seguro se siente de su capacidad para establecer y mantener relaciones saludables?*
¿Qué tan seguro se siente de su capacidad para establecer y mantener un estilo de vida físico, espiritual y mental saludable?*
¿Qué tan seguro está de su capacidad para explicar la neurociencia del trastorno por consumo de sustancias a alguien que no tenga conocimientos sobre el tema?*
Evaluación del Capital de Recuperación
Actualmente me abstengo por completo del consumo de sustancias*
Siento que controlo mi consumo de sustancias*
No he tenido pensamientos sobre volver a consumir*
No he tenido períodos recientes de intoxicación por sustancias*
Hay cosas más importantes para mí en la vida que consumir sustancias*
Puedo concentrarme cuando lo necesito*
Puedo hacer frente a las dificultades de mi vida*
Estoy feliz con mi apariencia*
En general, estoy feliz con mi vida*
Lo que me suceda en el futuro depende principalmente de mí*
Me ocupo sin problemas de las tareas cotidianas*
Me siento físicamente bien para trabajar*
Tengo suficiente energía para terminar las tareas que me propongo*
No tengo problemas para desplazarme*
Duermo bien la mayoría de las noches*
Estoy orgulloso de la comunidad en la que vivo y me siento parte de ella*
Para mí, es importante contribuir a la sociedad o participar en actividades que contribuyan a mi comunidad*
It is important for me that I mPara mí, es importante hacer una contribución a la sociedadake a contribution to society*
Para mí, es importante hacer lo que pueda para ayudar a otras personas*
Mi identidad personal no gira en torno al consumo de drogas o alcohol*
Estoy feliz con mi vida personal*
Recibo mucho apoyo de mis amigos*
Estoy satisfecho con mi relación con la familia*
Recibo la ayuda y el apoyo emocional que necesito de mi familia*
Tengo una persona especial con la que puedo compartir mis alegrías y mis penas*
Participo activamente en actividades recreativas y deportivas*
Participo activamente en esfuerzos para mejorar mi persona (formación, educación y/o autoconocimiento)*
Realizo actividades que me parecen agradables y satisfactorias*
Tengo acceso a oportunidades de desarrollo profesional (oportunidades de trabajo, voluntariado o prácticas)*
Creo que mi vida es desafiante y satisfactoria sin necesidad de consumir drogas o alcohol*
Estoy orgullos de mi casa*
Estoy libre de amenazas o daños cuando estoy en casa*
Me siento seguro y protegido donde vivo*
Siento que soy libre para trazar mi destino*
Mi espacio vital ha ayudado a impulsar mi experiencia de recuperación*
No tengo preocupaciones por dinero*
Tengo los recursos personales necesarios para tomar decisiones sobre mi futuro*
Tengo la privacidad que necesito*
Me aseguro de no hacer nada que dañe o perjudique a otras personas*
Me hago plenamente responsable de mis actos*
Me siento feliz al tratar con una variedad de profesionales*
No defraudo a los demás*
Como de forma regular y tengo una dieta balanceada*
Cuido mi salud y mi bienestar*
Cumplo con todas mis obligaciones puntualmente*
Tener un sentido de la vida es importante para mi experiencia de recuperación*
Estoy logrando un buen progreso en mi experiencia de recuperación*
Participo en actividades y eventos que favorecen mi recuperación*
Tengo una red de personas en las que puedo confiar para apoyar mi recuperación*
Cuando pienso en el futuro me siento optimista*
Hidden
Untitled
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